Takılan stentin bedelinin, rayiç fiyatlar ve tedavide zorunluluk hususları göz önünde tutularak, SGK tarafından ödenip ödenmeyeceği hakkında açıklayıcı örnek Kr. (HGK)

Karar

 

Hukuk Genel Kurulu         2022/531 E.  ,  2022/867 K.

 

 

MAHKEMESİ :İş Mahkemesi

 

1. Taraflar arasındaki “Kurum işleminin iptali ve alacak" davasından dolayı yapılan yargılama sonunda, ... İş Mahkemesince verilen davanın kısmen kabulüne dair karar davalı Sosyal Güvenlik Kurumu vekilinin temyizi nedeniyle Yargıtay 10. Hukuk Dairesince yapılan inceleme sonunda bozulmuş, mahkemece Özel Daire bozma kararına karşı direnilmiştir.

 

2. Direnme kararının usulüne uygun olmadığı gerekçesiyle Hukuk Genel Kurulu tarafından bozulmasından sonra Özel Daire bozma kararı doğrultusunda yapılan araştırma sonucu toplanan delillere göre davanın kısmen kabulüne dair verilen kararın Hukuk Genel Kurulu tarafından tekrar usulden bozulması üzerine mahkemece direnme kararı verilmiştir.

 

3. Direnme kararı davalı Sosyal Güvenlik Kurumu vekili tarafından temyiz edilmiştir.

 

4. Hukuk Genel Kurulunca dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:

 

I. YARGILAMA SÜRECİ

 

Davacı İstemi:

 

5. Davacı dava dilekçesinde; 23.03.2009 tarihinde aniden rahatsızlandığını, damarlarında tıkanıklık tespit edildiğini, doktor tarafından yağlı stent takılması gerektiğinin söylendiğini, bunun üzerine 31.03.2009 tarihinde tıkalı damarlarına iki adet yağlı stent takıldığını, sağlık kuruluşuna stent bedeli olarak ödediği 5.840TL'nin kendisine ödenmesi için 24.04.2009 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK/Kurum) yaptığı başvurunun kabul edilmediğini, idare mahkemesinde açtığı davada adli yargının görevli olduğundan bahisle red kararı verildiğini ileri sürerek 5.840TL stent bedeli ile idare mahkemesindeki dava nedeniyle yaptığı giderler dahil toplam 6.587TL’nin faizi ile birlikte davalıdan tahsiline ve 10.06.2009 tarihli Kurum işleminin iptaline karar verilmesini talep etmiştir.

 

Davalı Cevabı:

 

6. Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu vekili cevap dilekçesinde; davacıya ilaçlı stentin kendi tercihi doğrultusunda takıldığını, çıplak stent yerine ilaçlı stent takılmasının tıbbi zorunluluktan kaynaklanmadığını belirterek davanın reddi gerektiğini savunmuştur.

 

Mahkeme Birinci Kararı:

 

7. ... İş Mahkemesinin 25.04.2012 tarihli ve 2010/719 E., 2012/411 K. sayılı kararı ile; bilirkişi raporundaki tespit ve değerlendirmeler dikkate alındığında tıkalı damarların ilaç kaplı stent ile açılması işleminin günümüz tedavi gereklerine uygun olmakla birlikte tıbbi zorunluluk bulunmadığı ve hayati önemi haiz olmadığı gerekçesiyle davanın reddine karar verilmiştir.

 

Özel Dairenin Birinci Bozma Kararı:

 

8. ... İş Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararı süresi içinde davacı tarafından temyiz edilmiştir.

 

9. Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 22.11.2012 tarihli ve 2012/11596 E., 2012/22862 K. sayılı kararı ile (1) numaralı bentte; idari davada yapılan masraflara ilişkin isteğin reddinin isabetli olduğu, (2) numaralı bentte; hekimin tercihine üstünlük tanınarak tedavide kullanılması durumunda ilaç salınımlı stentin hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmesi gerektiği, (3) numaralı bentte; tedavide kullanılan malzeme bedeli denetlenip Kurum tarafından karşılanabilir miktarının öncelikle SGK’dan sorularak belirlenmesi; fiyat tespitinin SGK tarafından makul süresi içinde bildirilmemesi hâlinde tedavinin yapıldığı yıl belirtilerek Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb kuruluşlardan sorulmak suretiyle davaya konu sağlık malzemesi için ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak; bu şekilde de sonuca varılamadığı takdirde teknik ve malî bilgiye sahip bilirkişiden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü alınmak, vb araştırmalar yapılmak suretiyle tedavinin yapıldığı yıla ait sağlık uygulama tebliğinde belirtilen bedelin altına düşmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden sigortalının ödemesi gereken katılım payı mahsup edildikten sonra kalan tutarın hüküm altına alınması gerektiği gerekçesiyle karar bozulmuştur.

 

Mahkemenin İkinci Kararı:

 

10. ... İş Mahkemesinin 03.10.2013 tarihli ve 2013/193 E., 2013/786 K. sayılı kararı ile; bozmaya uyularak yapılan yargılama sonucunda Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından ürün barkod numarası veya TITUBB'da kayıtlı ürün numarası olmadığından fiyat bildirilmediği, ...Ticaret Odası tarafından ise stent bedelinin 3.000TL olduğunun belirtildiği, bu nedenle davacının iki adet stent için ödediği 5.840TL'nin hüküm altına alınması gerektiği gerekçesiyle davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.

 

Özel Dairenin İkinci Bozma Kararı:

 

11. ... İş Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararı süresi içinde davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmiştir.

 

12. Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 23.01.2014 tarihli ve 2013/24412 E., 2014/1130 K. sayılı kararı ile; davalı Kurum vekilinin sair temyiz itirazlarının reddine karar verildikten sonra, "...2-Hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerektiği konusunda uyulan bozma gereği yerine getirilmemiştir.

 

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere SUT’ta belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katıyım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmelidir.

 

Mahkemece, tahsili gereken rayiç bedel belirlenirken, yukarıda belirtilen maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılarak sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, eksik araştırma sonucu yazılı şekilde hüküm kurulmuş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.

 

O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır...." gerekçesiyle karar bozulmuştur.

 

Direnme Kararı:

 

13. ... İş Mahkemesinin 17.04.2014 tarihli ve 2014/215 E., 2014/433 K. sayılı kararı ile; bozma kararında yapılması gerektiği belirtilen araştırmanın davadan önce Sosyal Güvenlik Kurumu Tıbbi Cihaz Malzeme Daire Başkanlığı ile Hukuk Müşavirliği arasında yapılan 10.04.2010 tarihli yazışma ile gerçekleştirildiği, Danıştay kararında da belirtildiği üzere ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanmayacağına ilişkin kuralın sağlıklı yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi ile bağdaşmayacağı gerekçesiyle önceki hükümde direnilmiştir.

 

14. Direnme kararının süresi içinde davacı asıl ve davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine Hukuk Genel Kurulunun 21.01.2015 tarihli ve 2014/10-2383 E., 2015/616 K. sayılı kararı ile; "...Somut olaya gelince; mahkemece usule uygun karar oluşturulmamış sadece "önceki kararda direnilmesine" denilerek önceki karara atıf yapılmakla yetinilmiştir.

 

Bu durumda, yukarıda açıklanan ilkeler çerçevesinde usulün öngördüğü anlamda oluşturulmuş bir hüküm bulunmadığı gibi, direnme kararlarını denetleyen Hukuk Genel Kurulu tarafından incelenebilecek nitelikte teknik anlamda bir direnme hükmü de bulunmadığı her türlü duraksamadan uzaktır.

 

Şu durumda mahkemece yapılacak iş; dosya kapsamı dikkate alınarak taraflara yüklenen borç ve tanınan hakkın sıra numarası altında belirtildiği açık, infazda şüphe ve tereddüt uyandırmayacak biçimde, usulün aradığı niteliklere haiz usule uygun karar oluşturulmasıdır.

 

Mahkemenin, yukarıda ayrıntılarıyla açıklanan biçimde usulün öngördüğü niteliklere haiz bulunmayan usule uygun karar değildir.

 

Direnme kararının bu nedenle bozulması gerekmiştir..." gerekçesiyle sair temyiz itirazları incelenmeksizin karar bozulmuştur.

 

15. Bozma kararı sonrası dosyanın tevzi edildiği ... İş Mahkemesinin 03.12.2015 tarihli ve 2015/270 E., 2015/702 K. sayılı kararı ile; Hukuk Genel Kurulunun bozma kararına uyulmuş ancak Özel Daire bozma ilamı doğrultusunda stent bedelinin tespiti için Sosyal Güvenlik Kurumu ... İl Müdürlüğü, Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı ve Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihazlar Kurumuna müzekkereler yazılarak müzekkere cevapları geldikten sonra, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun cevabi yazısında tıbbi cihazların satış fiyatlarının serbest piyasa koşulları çerçevesinde belirlendiğinin açıkça ifade edildiği, daha önce ...Ticaret Odasına yazılan yazı üzerine gönderilen 17.06.2013 tarihli cevabi yazıda 06.04.2009 tarihinde ilaçlı stent fiyatının KDV hariç 3.000TL olduğunun bildirildiği, bu fiyatın Odanın İç Ticaret Ticari İşlemler Servisinin yaptığı piyasa araştırması sonucunda tespit edildiği, malzemenin nitelik ve özellikleri ile kullanım amacı ve tıbbi gereklilik derecesi itibariyle bildirilen fiyatın yerinde ve piyasa koşullarına uygun olduğu gerekçesiyle davanın kısmen kabulüne ve 5.840TL'nin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalı Kurumdan tahsiline karar verilmiştir.

 

16. ... İş Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararının süresi içinde davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi sonrasında Hukuk Genel Kurulunun 18.03.2021 tarihli ve 2016/10-1087 E., 2021/310 K. sayılı kararı ile; "...Somut olayda; mahkemece Özel Dairenin ikinci bozma kararına direnilmiş, karar davalı Kurum vekilinin temyizi üzerine Hukuk Genel Kurulu tarafından sair temyiz itirazları incelenmeksizin usulüne uygun direnme kararı verilmesi gerektiği belirtilerek bozulmuştur.

 

Mahkeme tarafından HGK'nın bozma kararına uyulmuş ise de daha önce direnilen Özel Dairenin bozma kararında belirtilen şekilde araştırma yapılıp toplanan delillere göre yeni bir karar verilmiştir.

 

Ne var ki; direnme kararı verilmekle taraflar yönünden usulü kazanılmış hak doğmuştur. Bu nedenle direnme kararı esas yönünden bozulmadan bu karardan dönülerek Özel Dairenin bozma kararına uyulması mümkün değildir.

 

Öte yandan 1086 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun (HUMK) 439/son maddesi (HMK m.373) gereğince uyulması zorunlu olan Hukuk Genel Kurulunun usule ilişkin bozma kararı gereğinin yerine getirilmesi gerekir.

 

Hâl böyle olunca HGK'nın 21.01.2015 tarihli ve 2014/10-2383 E., 2015/616 K. sayılı kararında açıklandığı şekilde bir direnme kararı verilmesi gerektiğinden karar (15. paragraf) usulden bozulmalıdır..." gerekçesiyle sair temyiz itirazları incelenmeksizin bozulmuştur.

 

17. ... İş Mahkemesinin 15.02.2022 tarihli ve 2021/200 E., 2022/47 K. sayılı kararı ile; Hukuk Genel Kurulunun usule ilişkin bozma kararı gereği yerine getirilerek direnme kararı verilmiştir.

 

Direnme Kararını Temyiz:

 

18. Direnme kararı süresi içinde davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmiştir.

 

II. UYUŞMAZLIK

 

19. Direnme yoluyla Hukuk Genel Kurulu önüne gelen uyuşmazlık; davacının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanması gereken rayiç fiyatının belirlenmesi konusunda uyulan bozma kararı gereğinin tam olarak yerine getirilip getirilmediği noktasında toplanmaktadır.

 

III. GEREKÇE

 

20. Öncelikle konuya ilişkin mevzuat hükümleri üzerinde kısaca durulmasında fayda bulunmaktadır.

 

21. Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle yürürlükte bulunan ve davanın yasal dayanağını oluşturan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun (5510 sayılı Kanun) 63. maddesinin 1. fıkrasında genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin neler olduğu belirtilmiş, (f) bendinde "Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri" de bunlar arasında sayılmıştır.

 

22. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinin 2. fıkrası ise;

 

(Değişik ikinci fıkra: 17/4/2008-5754/40 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir..." şeklinde olup 2. fıkradaki bu hüküm 06.02.2014 tarihli ve 6518 sayılı Kanun'un 81. maddesi ile değiştirilerek Kurumun finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının ise Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmek suretiyle yeniden düzenlenmiştir. 18.04.2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası ve Tescil, Prim ve Müstehaklık İşlemleri Yönetmeliği ile yürürlükten kaldırılmakla birlikte uyuşmazlık konusu dönemde yürürlükte bulunan ve 5510 sayılı Kanun’un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümleri kapsamında 28.08.2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 22. maddesinin 1. fıkrasında da aynı yönde düzenleme bulunmaktadır.

 

23. Öte yandan 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinin 1. fıkrasında "65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir." hükmü bulunmaktır. Bu hükme göre kurulan Komisyonun hangi üyelerden oluşacağı Kanun'un 72. maddesinin 2. fıkrasında düzenlenmiş, ayrıca komisyon kararlarının salt çoğunlukla alınacağı ve Resmî Gazete'de yayımlanacağı hükme bağlanmıştır. Anılan maddenin 4. fıkrasında da Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışması, görev ve yetkileri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiştir.

 

24. 23.08.2008 tarihli ve 26976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonun Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 6. maddesinde Komisyonun görevleri sayılmış olup bu madde uyarınca;

 

"(1) Komisyonun görevleri şunlardır;

 

a) Kurumca tespit edilen finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili raporları değerlendirerek Kurumca ödenecek bedellerini belirlemek,

 

b) Fiyatlandırmaya yönelik oluşturulan alt komisyonlar tarafından hazırlanan raporları değerlendirerekkarara bağlamak,

 

c) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkleri nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak, refakat ve yemek giderlerinin tutarını belirlemek,

 

ç) Hayatî öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerin bulunması gibi hususları göz önüne alarak, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden istisnai sağlık hizmetlerinibelirlemek,

 

d) Takip eden yıl için geçerliolmak üzere her yıl kasım ayı sonuna kadar tamamlanacak şekilde Kurumca ödenecek sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak, refakat veyemek giderlerinin tutarlarına ilişkin çalışmaları tamamlamak,...".

 

25. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonun Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 5. maddesinin 6. fıkrasında Komisyonca belirlenecek bedellerin Sağlık Uygulama Tebliği'nde (Tebliğ/SUT) yayımlanacağı belirtilmiş, 10.02.2016 tarihinde yapılan değişiklikle Komisyon kararlarının Resmî Gazete'de yayımlanacağı şeklinde yeniden düzenlenmiştir.

 

26. Gelinen bu noktada uyuşmazlık konusu dönemi ilgilendiren Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine kısaca değinilmelidir.

 

27. 25.03.2010 tarihli ve 27532 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Tıbbi Malzeme Temin Esasları" başlıklı 7.1. maddesinin 18. fıkrasında "Viskosüplemantasyon ürünleri, ChondrotissueBioabsorbabale İmplant, İnflow kateter, Korneal Ring, İmplantable LoopRecorder, Pelvik Taban Kas Çalıştırıcı cihazlar ve İlaçlı Stent bedelleri Kurumca ödenmez." hükmüne yer verilmiştir. Ancak Danıştay 10. Dairesinin 16.06.2010 tarihli ve 2010/6009 E. sayılı kararı ile Tebliğ'in 7.1. maddesinin 18. fıkrasındaki "İlaçlı Stent bedelleri Kurumca ödenmez." kuralının yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiş, 06.02.2012 tarihli ve 2012/392 K. sayılı karar ile de bu bölüm iptal edilmiştir.

 

28. Bunun üzerine Kurum 06.08.2010 tarihli ve 27664 sayılı Resmî Gazete'de yayınlanarak 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği'nin 20. maddesi ile 25.03.2010 yürürlük tarihli Tebliğin 7.1. maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, 21. maddesi ile de Tebliğ'e 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile belli şartların varlığı hâlinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı hüküm altına almıştır.

 

29. Buna göre referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı esası getirilmiştir.

 

30. Yeri gelmişken belirtilmelidir ki; hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip faturadaki hâliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekmektedir.

 

31. Rayiç fiyatın belirlenmesi noktasında 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesinin yukarıda içeriğine yer verilen 2. fıkrasındaki hüküm gözetilerek tedavide kullanılan tıbbi malzeme bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumundan sorularak; Kurum tarafından makul süre içinde cevap verilmemesi hâlinde tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb kuruluşlardan sorulup ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat tespit edilmelidir. Bu şekilde de rayiç fiyatın belirlenemediği durumlarda ise konu hakkında teknik ve malî bilgiye sahip bilirkişiden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb tüm araştırmalar yapılarak fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere Tebliğ'de belirtilen bedelin altına düşmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden gerekiyorsa sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmın tahsiline karar verilmelidir.

 

32. Yukarıda yapılan açıklamalar ışığında somut olay değerlendirildiğinde; mahkemece hükmüne uyulan bozma ilamı kapsamında tedavide kullanılan ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanması gereken rayiç fiyatının tespiti yönünden Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ile Kamu Hastaneleri Kurumuna müzekkereler yazıldığı, fatura tutarının rayice uygun olup olmadığının ...Ticaret Odasından sorularak cevabi yazının dosya içine alındığı, böylece bozma ilamı gereklerinin yerine getirildiği anlaşılmakla dosyadaki yazılara, toplanan delillere, mahkeme kararındaki gerektirici nedenlere göre bozma kararının yerinde olmadığı, direnme kararının usul ve yasaya uygun olduğu sonucuna varılmıştır.

 

33. Ne var ki bozma nedenine göre Özel Dairece hüküm altına alınan alacağın miktarına ve sair yönlere ilişkin temyiz itirazları incelenmediğinden bu yönde inceleme yapılmak üzere dosya Özel Dairece gönderilmelidir.

 

IV. SONUÇ:

 

Açıklanan nedenlerle;

 

Direnme uygun bulunduğundan davalı Sosyal Güvenlik Kurumu vekilinin hüküm altına alınan alacağın miktarına ve sair yönlere ilişkin temyiz itirazlarının incelenmesi için dosyanın YARGITAY 10. HUKUK DAİRESİNE GÖNDERİLMESİNE,

 

Karar düzeltme yolu kapalı olmak üzere 08.06.2022 tarihinde oy birliği ile kesin olarak karar verildi.

Bu sayfa 309 kez görüntülendi.